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生達藥刊第 95 期
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飯後血糖的重要性

飯後血糖的重要性
奇美醫院柳營分院內科部 內分泌暨新陳代謝科 沈振榮醫師

引言

        大家都知道,糖尿病是很常見的一種慢性新陳代謝疾病,依據衛生署統計,糖尿病死亡率近二十年來不斷成長,從1982年每十萬人口10.82人,到2003年的44.38人,增加了4.1倍。其實,在世界各國皆是如此。以台灣地區而言,糖尿病在2002年列居國人十大死亡原因中的第四位,2003, 2004,2005年亦維持不墜,若就死亡率增加幅度而言,則為十大死因之首。 在成年人,糖尿病盛行率已達11%,也就是每10個人就有一個人罹患此一病症。特別是65-74歲的老年人口中,糖尿病盛行率更已接近 20%。若依現有死亡率趨勢推演,當二十一世紀來臨時,糖尿病很有可能成為該年齡群,僅次於各種癌症的第二大死亡原因。事實上,糖尿病與十大死亡原因中之腦血管疾病(中風)、心臟病、高血壓無不息息相關; 有糖尿病的患者較易合併,高血壓,高血脂,因此比一般人更易罹患血管病變,包括高血壓、心肌梗塞、腦血管疾病(中風)、心臟衰竭、其嚴重性不可言喻。因此,糖尿病的防治一直是近世紀醫學重大議題。近年來,許多學者更積極的推動「三高」概念,因為「三高」是造成糖尿病的患者較易罹患高血壓、心肌梗塞、腦血管疾病的重要原因。
        糖尿病不會傳染,但常有家族性,亦即一家多口常同時罹患此種疾病。目前糖尿病以第二型為主,佔95%以上。 其成因包括遺傳、環境、化學毒素以及微生物等多重因素交互影響,造成體內胰臟分泌胰島素不足和體內對胰島素作用產生阻抗性,而引起體內醣類、脂肪和蛋白質的代謝障礙。高血糖患者有下列情況者更容易發生糖尿病,包括近親有糖尿病、肥胖、飲酒過量、飲食不當、老年、運動不足、有高血壓、高膽固醇、高尿酸者、以及長期服用某些藥物如類固醇,利尿劑,部分癌症治療用藥等。 糖尿病醫學會專家認為:糖尿病是一種代謝性疾病,特徵是血糖值長期慢性過高。通常在疾病出現早期,餐後血糖會先上升,接者血糖值長期慢性偏高,其後空腹血糖議會上升。 故以目前健康檢查中常規篩選飯前血糖值而言,並不能完全排除糖尿病的可能。 是故,有上述危險因子之患者,皆應提早接受血糖檢測,但要測飯前或是飯後血糖呢?

糖尿病的發生
        為讓各位能更近一步了解,吾人舉出一例。一位60歲男性病人,因口乾舌燥,多尿,吃不飽,倦怠無力持續數週而來就醫。這位病人身材矮胖,腰圍達95公分,是位農夫。未曾接受過健康檢查,自述以前並無糖尿病、高血壓、心臟病等病史。因述不適,病人3週前前往一般診所檢測血糖,結果空腹血漿血糖115 mg/dl,醫師告知病人無糖尿病。 醫師告知病人並無糖尿病。於本院門診,空腹全血血糖112 mg/dl,空腹血漿血糖則124mg/dl,飯後兩小時血漿血糖是230 mg/dl。更進一步詢問病史,病人已有多飲、多食、多尿的症狀,在懷疑糖尿病的狀況下,檢測病人糖化血色素,並請病人7日後再來本院複檢。結果發現空腹血漿血糖則是120 mg/dl,口服葡萄糖耐受試驗2小時血漿血糖則是220 mg/dl,糖化血色素值為 7.2% 確定診斷是糖尿病。 病人質疑,為何其他醫師向他說不是糖尿病呢? 當下吾人建議病人開始接受糖尿病藥物治療,配合飲食、運動治療,病人一週後回診,症狀改善許多,空腹血漿血糖 90 mg/dl,飯後兩小時血漿血糖是165 mg/dl。

如何確認糖尿病
        因為糖尿病的併發症很多,糖尿病的防治逐年受到重視。 糖尿病的診斷標準亦隨著臨床研究和流行病學研究做適度修正。 首先要知道正常人空腹血糖為每一百西西不超過一百毫克, 而一般病人使用血糖機所測得者乃全血血糖值, 全血血糖約比血漿血糖偏低百分之十至十五左右,此乃正常生理現象。 而一般血糖機所測得之血糖值,在不同機型、不同試紙、甚至不同操作技術皆可能出現不同數據,故糖尿病的診斷標準仍以血漿葡萄糖濃度為依據。
        多年前,世界衛生組織診斷糖尿病的標準為空腹血漿葡萄糖濃度≧140mg/dl或葡萄糖耐量試驗,二小時血漿葡萄糖濃度≧200mg/dl,但是兩者並不相襯。幾乎所有空腹血漿葡萄糖濃度≧140mg/dl者,當作葡萄糖耐量試驗時,二小時血漿葡萄糖濃度均大於200mg/dl;但是二小時血漿葡萄糖濃度≧200mg/dl之未曾治療糖尿病患者,其空腹血漿葡萄糖濃度約有四分之一是在140mg/dl以下。由於二小時血漿葡萄糖濃度200mg/dl為雙峰型(Bimodal)血糖分佈的良好分界點,血糖值超過此點是細血管病變大幅上昇,且許多臨床或流行病學研究均以此為診斷標準,因此保留葡萄糖耐量試驗,二小時血漿葡萄糖濃度≧200mg/dL為糖尿病診斷標準。至於空腹血漿葡萄糖濃度的診斷標準,專家委員會則根據細血管病變,大血管病變和世界衛生組織口服葡萄糖耐量試驗二小時血漿葡萄糖濃度200mg/dl的對照,定出空腹血漿葡萄糖濃度≧126mg/dl為診斷標準。

糖尿病醫學會修正後之糖尿病診斷標準如下:
一、空腹血漿葡萄糖濃度:
   1. 正常:<100mg/dl
   2. 空腹血糖耐受不良:≧100mg/dl<126mg/dl
   3. 糖尿病≧126mg/dl(必須再一次証實)
二、 口服葡萄糖耐量試驗(75公克),二小時血漿葡萄糖濃度:
   1. 正常:   <140mg/dl
   2. 飯後血糖耐受不良 : ≧140mg/dl  <200mg/dl
   3. 糖尿病: ≧200mg/dl(必須再證實一次)
三、 糖尿病診斷標準:          
    1.典型糖尿病症狀,譬如:多尿、多渴、多食,無法解釋的體重減輕,任意血漿葡萄糖濃度≧200mg/dl。
    2.空腹至少八小時,血漿葡萄糖濃度≧126mg/dl。
    3.口服葡萄糖耐量試驗,二小時血漿葡萄糖濃度≧200mg/dl。建議:診斷糖尿病時,必須另日再用以上任何一點確定。

餐後高血糖常是糖尿病的警訊
        上文中所提案例,空腹血漿血糖雖在正常範圍,但餐後血漿血糖已明顯偏高,且有典型症狀,另日複檢亦然,故診斷為糖尿病。根據國外研究顯示,糖尿病病患餐後血糖無法像一般人在2小時內回復到空腹血漿血糖。美國全國性調查研究NHANES Ⅲ 發現糖尿病族群中,糖化血色素<7﹪而發現2小時血糖高於200mg/dl者,在飲食控制患者約50﹪,而使用藥物治療的患者約20-25﹪;若糖化血色素>7﹪,則出現2小時血糖高於200mg/dl 的比例,不論治療方式,皆超過90﹪以上,可見糖尿病患者餐後血糖無法像一般人在2小時內回復到空腹血漿血糖。
        正常體重的一般人,當早餐的進食量佔全天所有量的12.5﹪,中餐為25﹪,而晚餐為50﹪時,中餐後約需費時2.4小時,而晚餐後則要花上超過4小時以上的時間才能回到飯前的血糖濃度。而Polonsky 的實驗也發現,糖尿病患整天的血糖值是一直處在"餐後"(Post-prandial)狀況,若患者是糖化血色素≧7﹪則幾乎百分百2小時血糖≧200mg/dl;若患者是糖化血色素<7﹪則2小時血糖≧200mg/dl者也有40﹪。從臨床實務經驗也發現,糖尿病患者進餐後血糖值便居高不下,甚至到餐後5個鍾頭左右,血糖仍然偏高。且若患者的糖化血色素較高,則餐後血糖攀升得會特別高。要特別強調一點,東方人醣類攝取量多,餐後血糖明顯偏高者並不少見,即使空腹血糖病並未明顯升高。

餐後高血糖在糖尿病之重要性
        高空腹血漿血糖患者多半餐後血糖也高, 而實際上餐後血糖具有特殊的意義,  不少患者餐前血糖正常而餐後血糖已明顯上升。根據Monnier等人的研究指出:當糖化血色素<7﹪時,餐後血糖對糖化血色素的貢獻較高(佔65-70﹪);隨糖化血色素升高,空腹血漿血糖對糖化血色素的貢獻則逐漸升高;而當患者糖化血色素在7-8﹪左右時,則空腹血漿血糖與餐後血糖的貢獻相當。因此,當患者的糖化血色素<7﹪時應測餐後血糖,糖尿病病患在發病之前糖化血色素與空腹血漿血糖皆正常時,餐後血糖實已不正常升高,可知餐後高血糖是第二型糖尿病很早的異常現象,正好也是胰島素阻抗強烈,胰島素分泌功能走下坡之際,患者逐漸自糖尿病前期走向糖尿病的階段。
        回顧文獻,許多研究已發現餐後高血糖比空腹血糖值更能顯示死亡風險增加,餐後高血糖比空腹血糖值更能預測進展致「糖尿病」之機會,餐後血糖值比空腹血糖值更能顯示糖尿病控制好壞。
        根據英國前瞻性糖尿病研究試驗(UK Prospective Diabetes Study, UKPDS)研究顯示對餐後血糖值忽視是形成糖化血色素未能與空腹血糖值成比率改善之原因。因此有學者認為餐後血糖值作為治療目標更能迅速有效地控制好糖化血色素。

 餐後高血糖會導致大血管與微細血管併發症
        許多研究發現,餐後高血糖會導致大血管與微細血管併發症。Honolulu Heart Study 調查發現,當葡萄糖耐受試驗 1小時血糖值愈高,罹患心血管疾病的危險性愈高。 歐洲Diabetic Intervention Study,選擇一千多位新診斷為糖尿病的患者,經過11年的追蹤研究發現,1小時血糖與心血管疾病有正相關。DECODE Study發現葡萄糖耐受試驗 1小時血糖>200mg/dl時,其罹患心血管疾病的死亡率約為正常人的1.4-1.6倍,若調查空腹血漿血糖後,進一步進行分析,依然發現2小時血糖與心血管疾病的發生有關。 因此餐後高血糖是一獨立可用來預測心血管疾病之危險因子。
        很多大型研究都以糖化血色素作為評估血糖控制好壞的指標,英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)發現糖化血色素與小血管病變成正相關,也與心肌梗塞有正相關。臨床若能降低1﹪糖化血色素,就能減少糖尿病患的大血管病變與其它糖尿病相關的死亡率21﹪,心肌梗塞約可減少14%,腦中風約可減少12%,心衰竭減少16%。週邊小血管病變方面約可減少37%,因周邊血管疾病導致截肢獲死亡的比率則減少43%。因此美國糖尿病醫學會建議糖化血色素應<7﹪,美國臨床內分泌學會(AACE)則建議糖化血色素應<6.5﹪。 美國糖尿病醫學會也建議空腹血漿血糖應控制於90至130mg/dl,餐後血糖應少於180 mg/dl。AACE甚至建議餐後血糖應控制小於140mg/dl。

餐後血糖控制不良之因素
導致餐後血糖控制不良之因素有許多,包括
  1.餐後血漿昇糖素濃度抑制不足,過高的升糖素持續刺激,使葡萄糖產生過量。
  2.胰島素不恰當的分泌時機與不足的分泌量,使細胞無法適時攝取血糖,是造成餐後血糖過高的重要原因
  3.週邊組織之胰島素抗性,使細胞對胰島素失去敏感性,故血中胰島素即使上升至正常值之上,仍無法降低血糖。
  4.持續之餐後內源性葡萄糖產生,此點與週邊組織之胰島素抗性和抗胰島素激素(如升糖 素,腎上腺素,腎上腺皮質素,生長激素)濃度過高有關。
  5.持續昇高之餐後血漿游離脂肪酸,此乃導因於脂肪組織對胰島素減少敏感性和相關之代謝性激素失調有關,也是造成病人產生新陳代謝症候群(metabolic syndrome)的重要原因。
  6.加速之胃排空,使食物中糖分迅速進入血液,造成餐後血糖急速且過度上升,這與腸道荷爾蒙失調有密切關係。
        上述各項原因相互作用,便會造成餐後血糖過高,使糖尿病的控制惡化,針對這些異常遂有各類藥物之研發與問世。


降低餐後高血糖的藥物
        要降低餐後高血糖主要有兩種方式,一是減少葡萄糖的吸收而降低血糖,如acarbose、miglitol 等α-配糖酵素抑制劑(α-glucosidase inhibitor),另一方式則為快速刺激胰島素分泌的repaglinide、 nateglinide 等短效口服降糖藥物和超短效胰島素(如insulin lispro或 aspart)。

一、減少葡萄糖吸收的藥物
        α-配糖酵素抑制劑可以減少葡萄糖的吸收而降低血糖。一般而言,亞洲人醣類攝取量多,因此更適用α-配糖酵素抑制劑來治療糖尿病。α-配糖酵素抑制劑結構很像澱粉,因此可與雙醣類競爭α 配糖酵素,當α-配糖酵素抑制劑與食物同時服用,可以減少葡萄糖的吸收而降低血糖。以acarbose在亞洲進行的研究結果為例,原本糖化血色素在8.2-8.6的糖尿病患者,服用acarbos組明顯較控制組降低糖化血色素至7.2﹪。在空腹血漿血糖方面,兩組相差近10mg/dl,1小時餐後血糖也相差超過20mg。Acarbose對於剛開始治療的糖尿病患與已經施打胰島素的患者之效果相似。同時日本研究還發現,acarbose可以改善餐後血脂升高的現象,這些結果顯示acarbose或許可以減低心血管疾病風險,由此也可以解釋STOP-NIDDM的研究發現,服用acarbose的受試者心血管疾病顯著減少結果。由於日本人與台灣人皆喜好米食,當糖尿病患飲食中醣類比重佔總熱量>50﹪時,6個月的研究追蹤發現服用acarbose的患者,糖化血色素明顯下降,同時分析知道糖化血色素與飲食中的醣類比例呈負相關。因此,若第二型糖尿病患者飲食中醣類攝取率高者,則更適合使用α-配糖酵素抑制劑。

二、刺激胰島素分泌的降糖藥物
        Repaglinide、 nateglinide 等短效口服降糖藥物則是針對胰島素不恰當的分泌時機所作用。Repaglinide (Novonorm, Novo Nordisk) 屬meglitinide,能與貝它細胞膜一些非-SU接受器結合(36 kDa,non-SU receptor),關閉ATP-sensitive-K+通道,因而促進胰島素分泌,但須有葡萄糖存在方能發揮作用。Repaglinide 於飯前15 分鐘服用,30至60分鐘達最高血中濃度,半衰期僅約1小時,主要經肝臟代謝(92%),膽汁排除,且代謝物不具活性,平均療效降低HbA1c 1.7-1.9%。
        Nateglinide(Starlix ,Novartis) 屬D-phenylalanine,化學結構為胺基酸衍生物,藥動學參數與repaglinide相似,主要經腎臟排除,服用後到達最高血中濃度時間較快,較符合人體近時候胰島素分泌的生理反應,唯降血糖療效較repaglinide低,平均降低HbA1c 0.6-1.0﹪。

三、超短效胰島素
        超短效胰島素則是針對餐後胰島素分泌量不足的問題而作用。 速效型胰島素(insulin lispro、insulin aspart)為單體胰島素,起始作用約15分鐘,最大作用時間<1小時,且作用期短,半衰期僅約1小時,類似正常人體進食後的胰島素分泌特性,低血糖發生的機率也比短效型胰島素(如regular insulin、 semilente)低。

糖尿病患時  餐後高血糖的處置
        綜合而之,首要建議第二型糖尿病患者應該改變生活型態,包括吃得少、增加纖維素的攝取與運動等。若患者的餐後血糖仍高居180-200mg/dl以上時,則可考慮加上acarbose、miglitol 等α-配糖酵素抑制劑,因為acarbose可以降低餐後血糖,在STOP-NIDDM study 結果顯示它甚至能減少葡萄耐受不良(IGT)患者轉變成糖尿病的情況發生。Acarbose 降低餐後血糖同時也可以降低罹患心血管疾病的危險性。
        若效果再不佳時,則考慮加上可以快速刺激胰島素分泌的repaglinide、 nateglinide 等短效口服降糖藥物,若再控制不好時,則可以加上超短效insulin (如 lispro或 aspart)加以處置。目前,國外亦有一些針對incretin 加強作用的藥物,如 GLP-1 analogues and DPP-IV inhibitors等,能增加對餐後高血糖控制的效果,目前亦準備在台上市。

沈醫師給鄉親的話
        目前臨床上很多第二型糖尿病患因空腹血糖不高而未接受治療,直到糖化血色素或空腹血糖明顯升高,才開始治療處置,然而這群患者的心血管疾病風險與其他已知並接受治療的糖尿病患者相同,因此錯失早期發現,早期治療的時機。事實上,在高血糖早期就積極配合各種治療,是有機會預防糖尿病的發生,甚至治癒早期糖尿病。
        本文目的除了強調餐後高血糖的重要性,也期待大家對糖尿病的更深一層認識,而能早期發現糖尿病,早期予以治療。在個人方面,一般國人應維持均衡飲食與適度且規則的運動以預防糖尿病,糖尿病患者則可以先從均衡飲食及適度運動著手,來調養個人病情,如果均衡飲食加上運動仍無法改善血糖的狀況,才採用藥物治療。治療糖尿病,必須藉由飲食、運動,和藥物三者間的互相配合,才能達到有效的控制、預防或延緩各種合併症的發生。

 

 




 
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