2016/04/01

神經性疼痛及治療用藥介紹

陳怡潓藥師

引言

50歲的黃女士主述右側臉頰有間歇性的疼痛已經數週之久,發作時會有如同被電到一般的劇烈疼痛,通常一次會痛幾秒鐘,並且會反覆不定時出現,尤其在講話時常常會被誘發出來。75歲的曾阿媽在門診主述7個月前左手臂長「皮蛇」後,從此整支左臂疼痛至今;即使輕輕觸碰一下,也會讓她刺痛難忍,晚上也睡不著。這兩位患者描述的莫名的疼痛稱為神經性疼痛(Neuropathic pain; NP)。 神經性疼痛(Neuropathic pain; NP),可能是由體感神經系統的病變或疾病引起的症狀,神經痛這種常見的疼痛型態,嚴重影響人們的生活品質並增加醫療的支出。目前對於神經性疼痛的盛行率,仍無確切的研究數據,但由歐洲的流行病學研究顯示,疼痛乃因神經病變相關或具有神經痛特徵者,約占總人口之7-8%1。

引言

50歲的黃女士主述右側臉頰有間歇性的疼痛已經數週之久,發作時會有如同被電到一般的劇烈疼痛,通常一次會痛幾秒鐘,並且會反覆不定時出現,尤其在講話時常常會被誘發出來。75歲的曾阿媽在門診主述7個月前左手臂長「皮蛇」後,從此整支左臂疼痛至今;即使輕輕觸碰一下,也會讓她刺痛難忍,晚上也睡不著。這兩位患者描述的莫名的疼痛稱為神經性疼痛(Neuropathic pain; NP)。 神經性疼痛(Neuropathic pain; NP),可能是由體感神經系統的病變或疾病引起的症狀,神經痛這種常見的疼痛型態,嚴重影響人們的生活品質並增加醫療的支出。目前對於神經性疼痛的盛行率,仍無確切的研究數據,但由歐洲的流行病學研究顯示,疼痛乃因神經病變相關或具有神經痛特徵者,約占總人口之7-8%1。


神經痛的症狀
人體的神經會受外界冷、熱、痛和振動的刺激,並將這些訊息傳遞到大腦;同時也可以把大腦對這些刺激的反應傳遞回身體,這種快速的傳遞猶如身體的電線;當周邊神經傳導出了問題或曾遭受過重大傷害,就如同電線壞掉而漏電,即使沒有外來的刺激,神經也會不斷地向大腦傳達「受到痛刺激」的訊息。神經痛可能來自於中樞或周邊的任一神經損傷,加上可能牽涉不同的器官及病人自身潛在疾病,病人會有異常放電的感覺,在出問題的神經範圍內發生陣發性強烈刺痛、麻痛、燒灼感或觸電的感覺,讓人痛苦不堪。神經性疼痛之診斷及鑑別病因相當不容易,目前仍未有標準的診斷程序,多仰賴醫師之臨床經驗再佐以病理、生理或影像學等檢查綜合判斷2。
神經痛的主要症狀包括:
1. 局部疼痛或四肢末端有「穿襪子戴手套」的麻痛感。
2. 受影響的區域可能會感覺異常。
3. 可能是尖銳或灼熱的疼痛,彷彿「觸電」的感覺。
4. 大部份神經疼痛區域的一般功能不受影響。
5. 神經疼痛區域有可能會伴隨著肌肉痙攣。

常見的神經痛
依據文獻將神經痛分為中樞神經痛及周邊神經痛二大類,引起中樞神經痛(central neuropathic pain; CP)常見的原因為中樞性中風後疼痛(central post-stroke pain; CPSP)、脊椎損傷(spinal cord injury SCI)或多發性硬化症(multiple sclerosis; MS)。而常見的周邊神經痛包括帶狀疱疹後神經痛(postherpetic neuralgia; PHN)、三叉神經痛(trigeminal neuralgia; TN)、糖尿病神經病變痛(diabetic neuropathic pain; DNP)都可能引發程度不一的神經痛。以下就三種常見的周邊神經痛說明:
1.疱疹後神經痛(postherpetic neuralgia; PHN)
俗稱皮蛇的帶狀疱疹痊癒後,病毒就會像間諜一樣,潛伏在人體內,伺機而動,當免疫力下降時,就可能出來作亂,帶狀疱疹的疼痛有二種,急性期的疼痛,約持續一個月左右,在治療上並不困難,但約有三分之一的患者,在帶狀疱疹的皮膚潰瘍痊癒之後,疼痛還會持續不分晝夜的痛上好幾個月,甚至好幾年。
2.三叉神經痛(trigeminal neuralgia; TN)
是神經疼痛中最常見的一種,會影響臉部主要的感官神經,範圍涵蓋臉頰側邊以及由三叉神經支援的臉部,造成突發及短暫性的強烈疼痛,造成的原因多,可能有小血管或小腫瘤壓迫神經、多發性硬化症及糖尿病,好發於五十歲以上的婦女。患者部份動作如:咀嚼、說話、吞嚥、碰觸到臉部的某些部位,都可能引起極度的疼痛及痙攣。
3.糖尿病神經病變痛(diabetic neuropathic pain; DNP)
造成糖尿病患者,四肢末端局部組織潰瘍、壞死,而必須面臨截肢的原因之一是糖尿病的神經病變。臨床表現差異性相當大,剛開始可能先以腳底麻木,當麻木感從腳底逐漸向上延伸到腳踝、小腿、膝蓋時,手也開始會有麻木感。有些患者會表示:有灼熱感、脹脹的、不斷抽痛、一直被電到、如萬蟻鑽動的感覺,也有些患者,會痛到連被摸一下,風吹過來,都覺得無法忍受。

神經痛的治療藥物與分類
原則上,神經痛是以藥物治療為主,可將神經形容像是電線,神經痛就是電線的外皮有磨損、破洞,而須使用藥物治療將破洞補好,使神經傳導正常化。以下引用以較具公信力的國際疼痛學會(International Association for the Study of Pain; IASP)及歐洲神經科學聯合會(European Federation of Neurological Societies; EFNS)專家們針對常見神經性疼痛治療所發表的藥物指引,將藥物的治療醫學實證(evidence-based)與治療證據以等級加以整理(表一)3,4。兩個學會推薦藥物的選擇近似,用藥原則為治療神經痛時,應從小劑量開始,觀察病人的臨床反應及耐受程度再酌予逐步增加劑量。
現行臨床治療指引推薦神經痛的第一線治療藥物大致可分6大類3,4,以下就其藥理分類做說明:
1. 三環類抗憂鬱劑(Tricyclic antidepressants; TCA)
當神經受損會將痛的訊息向上傳至大腦,而當大腦接收痛的訊息時,身體裡有另一個剎車機制,向下傳導去抑制痛的訊息,抗憂鬱藥物主要作用為抑制痛覺傳到大腦的過程,加強剎車的效果,進而減輕病人的痛感。
三環類抗憂鬱劑(tricyclic antidepressants; TCA)治療糖尿病神經病變痛(diabetic neuropathic pain; DNP)及疱疹後神經痛(postherpetic neuralgia; PHN)均有效果,系統性回顧文獻顯示TCA治療皰疹後神經痛療效優於SSRI,藥價便宜且每天只需要服用一次較方便。除常見的口乾、便秘等副作用外,年長者容易出現認知障礙或跌倒等危險,需特別注意;此類藥中以imipramine 以及選擇性TCA(如:nortriptyline)較少出現抗膽鹼副作用及嗜睡現象。
2. SNRI類的抗憂鬱劑(Serotonin-Norepinephrine reuptake inhibitor Antisepressants; SNRI)
藥理作用為抑制血清素與正腎上腺素的再吸收,Venlafaxine及Duloxetine被推薦為糖尿病神經病變痛(diabetic neuropathic pain; DNP)的首選治療藥。噁心、腸胃道症狀或暈眩為常見的副作用,但亦可能出現少見的肝酵素異常、血糖上升或高血壓等。Duloxetine可以治療糖尿病造成的神經痛,也較不會影響到心跳及血壓。
3.抗癲癇藥物(Antiepileptics)
神經能傳導訊息是由於神經細胞中的陽離子在離子通道中進出形成電流。抗癲癇藥物本是一種離子通道的阻斷劑,可作用在過度活化的神經,抑制離子流動性,阻斷神經傳導降低疼痛的感覺。Gabapentin及Pregabalin可阻斷鈣離子通道,文獻研究認為治療糖尿病神經病變痛(diabetic neuropathic pain; DNP)、疱疹後神經痛(postherpetic neuralgia; PHN)均有效可當第一線的治療藥物。Carbamazepine、Oxcarbazepine可抑制鈉離子通道,Carbamazepine為治療三叉神經痛(trigeminal neuralgia; TN)的首選藥物(Level A),可緩解三叉神經病變引起的臉頰、舌頭及咽喉疼痛。而與特定基因(HLA-B*1502)造成嚴重皮膚不良反應之高度相關性引起重視。其和許多藥品會產生交互作用,可能降低其他藥品的藥效。Oxcarbazepine較無藥品交互作用或影響白血球數和肝功能。Valproate 在近年來的幾個隨機臨床試驗中發現,對於糖尿病神經病變痛(diabetic neuropathic pain; DNP)及疱疹後神經痛(postherpetic neuralgia; PHN)似乎有不錯的效果,但仍待更多證據支持4。
4.局部Lidocaine(Topical lidocaine)
Lidocaine貼布可當治療帶狀疱疹後的局部神經痛的第一線藥物,大部分的病人都可以耐受。證據顯示對於疱疹後神經痛(postherpetic neuralgia; PHN)特別有效,且歐洲神經科學聯合會(European Federation of Neurological Societies; EFNS)特別推薦可用於容易因口服藥物劑型造成中樞性副作用之年長病人使用。
5. Tramadol
Tramadol為治療糖尿病神經病變痛(diabetic neuropathic pain; DNP)及疱疹後神經痛(postherpetic neuralgia; PHN)之第二線藥物,對糖尿病神經病變痛(diabetic neuropathic pain; DNP)具有不錯的止痛效果,但它有鴉片類藥品常見的嗜睡、便秘等副作用。比較值得注意的是對於曾有癲癇病史或正接受治療(如:使用TCA)之病人併用Tramadol可能會增加癲癇發作頻率4。
6.鴉片類的止痛藥(Strong opioids)
Opioids止痛劑包含Morphine、Methadone、Oxycodone等對於周邊神經痛均有療效,但劑量控制及成癮問題則須注意;對於部分嚴重疼痛之病人族群,有些指引甚至建議可將Tramadol或opioids列為第一線藥物3,4。鴉片類藥品或TCA、SNRI類抗憂鬱劑併用抗癲癇的藥品Gabapentin及Pregabalin可能會有更好的止痛效果。併用不同藥品時,要降低藥品的劑量以減少藥品副作用的產生。

結語
就一般或特定性神經性疼痛之藥物治療,目前國際間均建議以抗癲癇藥物之gabapentin或pregabalin、TCA或SNRI等抗憂鬱劑或lidocaine局部製劑為首選藥物。建議有神經疼痛困擾的病人,應該積極尋求專門治療神經性疼痛的神經科醫師,以得到適當的治療。

參考文獻:
1. International association for the study of pain. 2010; XVIII(7): 1-6.
2. Br Med J 2009; 339: b3002.
3. Euro J Neuro. 2010; 17: 1113-23.
4. International association for the study of pain. 2010; XVIII(9): 1-8.